Случай спонтанного разрыва селезенки при беременности

Е.С. Михайлин1, Л.А. Иванова1, А.Г. Савицкий1,2, С.Г. Кудрявый1,3, Р.А. Краснолобов4, П.Ю. Краснолобова1

1СПбГБУЗ “Родильный дом №10”, Санкт-Петербург, Наша родина;

2ГБОУ ВПО “Северо-Западный муниципальный мед институт имени И.И. Мечникова”, Санкт-Петербург, Наша родина;

3ФГБУ “НИИ акушерства и гинекологии имени Д.О.Отта” СЗО РАМН, Санкт Случай спонтанного разрыва селезенки при беременности-Петербург, Наша родина;

4СПбГБУЗ “Городская клиническая поликлиника №15”, Санкт-Петербург, Наша родина.

Резюме:В статье приводится собственное наблюдение случаяспонтанного разрыва селезенки при сроке беременности 33/34 недели. Пациентке проводилась активно-выжидательная стратегия, беря во внимание раннее излитие околоплодных вод при сроке 33 недели. В один момент, на фоне полного благополучия, появились Случай спонтанного разрыва селезенки при беременности клинические признаки громоздкого внутрибрюшного кровотечения. При ревизии органов брюшной полости найден разрыв капсулы селезенки. Проведено кесарево сечение и спленэктомия. Послеоперационный период протекал без осложнений, выписана домой с ребенком.

Ключевики:селезенка, спонтанный разрыв селезенки, разрыв селезенки при беременности.

Введение. Разрыв селезенки - редчайшее и потенциально фатальное состояние, вызывающее синдром острого животика и нарушение Случай спонтанного разрыва селезенки при беременности гемодинамики и нуждающееся в срочном оперативном лечении. Разрыв селезенки делят на травматический и атравматический либо спонтанный. Травматический разрыв селезенки отлично исследован, частота обнаружения данного состояния при операциях по поводу тупой травмы животика составляет около 30% [7,8]. Данные обзора 845 случаев разрыва селезенки за период с 1980 по 2008 гг. [8] показывают еще более Случай спонтанного разрыва селезенки при беременности редчайшую частоту встречаемости спонтанного разрыва (около 7%), по сопоставлению с травматическим разрывом селезенки (более 93% случаев).

В связи с вышесказанным, наше наблюдение представляет определенный энтузиазм.

Пациентка Д.А.В., 40 лет, поступила в СПбГБУЗ “Родильный дом №10” при сроке беременности 331/7 недели с указанием на раннее излитие околоплодных вод с 11ч 30 мин 18 ноября 2013 года Случай спонтанного разрыва селезенки при беременности.

В анамнезе ОРВИ, детские инфекции, перелом левой малоберцовой кости в детстве. Мучается приобретенной анемией (малые характеристики гемоглобина до беременности - 47 г/л). Обследовалась у терапевта, предпосылки анемии не выявлены. Месячные с 14 лет, по 6 дней через 30, постоянные, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 22 лет. Из гинекологических болезней отмечает эктопию шеи матки, по поводу которой Случай спонтанного разрыва селезенки при беременности была проведена диатермокоагуляция в 2007г. Данная беременность 2-ая. 1-ая беременность завершилась срочными родами в 1999г, родился мальчишка массой 3070 гр, ростом 51 см. На учете в женской консультации с 7 недель. С начала беременности отмечает возникновение тянущих, ноющих болей в левом подреберье, левой эпигастральной области. Мучается приобретенным запором. Общая Случай спонтанного разрыва селезенки при беременности надбавка в весе 6 кг. АД 120/80 – 125/90 мм.рт.ст. Анализы мочи в норме. На ранешних сроках беременности установлен диагноз железодефицитная анемия 2 степени, (воспринимала сорбифер, тотему), обыденные значения гемоглобина при беременности составляли 81-88 г/л. В посеве мочи и посеве из цервикального канала микрофлора не выявлена. Инфекции, передаваемые половым методом не выявлены. Госпитализаций Случай спонтанного разрыва селезенки при беременности во время беременности не было. Ультразвуковые исследования плода – в границах нормы.

При поступлении общее состояние удовлетворительное. Рост 160 см, вес 77,2 кг. Кожные покровы и видимые слизистые незапятнанные, бледноватые. ЧСС 90 в мин. АД 105/70 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Частота дыханий 18 за минуту. Язык мокроватый, незапятнанный. Животик Случай спонтанного разрыва селезенки при беременности увеличен за счет беременности, в местах, доступных пальпации мягенький, не напряжен, безболезненный, равномерно вздут по ходу поперечно-ободочной кишки. Печень не увеличена. Поколачивание в области почек безболезненное. Стул постоянный, мочеиспускание не нарушено, безболезненное. Матка увеличена до 32 недель беременности, в обычном тонусе, не возбудима при пальпации. Головка плода подвижна над входом в Случай спонтанного разрыва селезенки при беременности малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 за минуту. Из половых путей подтекают светлые околоплодные воды. При вагинальном осмотре шея матки “незрелая”. Общеклинические анализы – без особенностей. По данным УЗИ в матке один живой плод, соответствует 331/7 недели, предполагаемая масса плода 1988 гр, околоплодные воды – маловодие (раннее излитие околоплодных вод), плацента Случай спонтанного разрыва селезенки при беременности по фронтальной стене матки с переходом на дно, 1 степени зрелости по Grannum. Допплерометрия в системе мать-плацента-плод – гемодинамических нарушений не выявлено. Кардиотокография – нарушений многофункционального состояния плода не выявлено.

Беря во внимание срок беременности, удовлетворительное состояние беременной и плода, отсутствие признаков воспалительных конфигураций, решено было начать активно-выжидательную стратегию. Была Случай спонтанного разрыва селезенки при беременности проведена профилактика дистресс-синдрома плода, начата бактерицидная терапия, профилактика гипоксии плода антиоксидантами и антигипоксантами. При динамическом наблюдении результаты мазков из половых органов, характеристики термометрии, клинического анализа крови, данные оценки многофункционального состояния плода – в границах нормы.

При сроке 334/7 недель, при безводном периоде 96 часов, беря во внимание наличие “незрелой” шеи матки была Случай спонтанного разрыва селезенки при беременности начата подготовка к родам мифепристоном (по схеме 200мг перорально два раза через 24 часа) на фоне инфузии бета-адреномиметиков.

23 ноября 2014 года в 23.00, при безводном периоде 23 часа 30 минут, отмечает возникновение тупых болей в левом подреберье и эпигастральной области после натуживания при дефекации. Травмы, падение опровергает. В 23.15 – однократная рвота едой, появилась выраженная Случай спонтанного разрыва селезенки при беременности слабость. Состояние средней тяжести. Кожные покровы бледноватые, мокроватые, прохладные. Пульс 94 удара за минуту, ритмичный, слабенького заполнения. АД 80/60 мм.рт.ст. Животик мягенький, вздут, больной при пальпации в эпигастральной области и левом подреберье. Симптомы раздражения брюшины положительные. Матка в обычном тонусе, безболезненна при пальпации. Сердцебиение плода приглушено, 100 ударов за Случай спонтанного разрыва селезенки при беременности минуту. Патологических выделений из половых путей нет. Состояние пациентки прогрессивно усугубляется. В 23.20 пульс 110 удара за минуту, ритмичный, слабенького заполнения. АД 70/40 мм.рт.ст. Язык сухой. Животик вздут, пальпация затруднена, матка плохо пальпируется. Сердцебиение плода глухое, 70 ударов за минуту. Беря во внимание подозрение на разрыв матки, показано родоразрешение методом операции кесарева Случай спонтанного разрыва селезенки при беременности сечения в критическом порядке. Объем операции было решено уточнить во время операции. На 5 минутке от начала операции извлечен живой недоношенный мальчишка, весом 1970 гр, ростом 45 см., с оценкой по шкале Апгар 5/8 баллов. Околоплодные воды светлые. Стены матки целы. В брюшной полости водянистая кровь со сгустками в количестве около 1,5 л Случай спонтанного разрыва селезенки при беременности.. Проведена ревизия органов брюшной полости. Источником кровотечения является недостаток капсулы нижнего полюса селезенки поперечником 1 см. Селезенка фиксирована в ложе. Выполнена спленэктомия с прошиванием ножки селезенки. Произведено дренирование брюшной полости. Общая кровопотеря составила 2800 мл. Проводилась аппаратная реинфузия отмытых эритроцитов аппаратом Cell-Saver. Течение послеоперационного периода без осложнений. Заживление первичным натяжением. Исследование крови Случай спонтанного разрыва селезенки при беременности (ПЦР) на парвовирус В19, вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус – отрицательные. Выписана на 17 день с ребенком.

Патологогистологическое исследование: Селезенка 11×9×4,5 см. В области ворот разрыв 4×2,5 см. Поверхность гладкая, серо-розовая. Ткань селезенки обыденного гистологического строения, в месте разрыва геморрагическое пропитывание тканей.

Гистологическое исследование последа: приобретенная субкомпенсированная плацентарная дефицитность.

Обсуждение. Спонтанные Случай спонтанного разрыва селезенки при беременности разрывы селезенки являются редчайшими клиническими состояниями и, в отсутствии травмы, диагноз и исцеление этого потенциально смертельного отягощения нередко отсрочены [9]. Более нередко предпосылкой спонтанного разрыва селезенки является заразный либо неопластический процесс с поражением ретикулоэндотелиальной системы [4,7]. Нетравматический разрыв пораженной селезенки обычно ассоциированн с разными заразными, неопластическими, гематологическими, метаболическими, воспалительными и местными селезеночными болезнями Случай спонтанного разрыва селезенки при беременности (таблица 1) [1,3,5,6,10-12].

Таблица 1. Предпосылки патологического разрыва селезенки

Заразные предпосылки Неопластические и гематологические предпосылки
Бактериальные Лейкемия
Staphylococcus sp. Лимфома
Streptococcus sp. Миелофиброз
Clostridium sp. Множественная миелома
Actinomycosis Злокачественные опухоли селезенки
Salmonella sp. Гепатоцеллюлярная аденокарцинома
Enterobacter sp. Рак легких
Campylobacter sp. Гемофилия
Haemophilus sp. Дефицитность протеина S
Туляремия Гемолитическая анемия
Бруцеллез Случай спонтанного разрыва селезенки при беременности Полицитемия
Легионеллёз Терапия антикоагулянтами
Туберкулез
Вирусные Местные селезеночные предпосылки
Заразный мононуклеоз Киста селезенки
Краснуха Тромбоз селезеночной вены
Гепатит A Селезеночная пурпура
Лихорадка денге Диффузный ангиоматоз селезенки
Цитомегаловирус Портальная гипертензия
Паротит Инфаркт селезенки
Вирус Varicella-Zoster Различного рода предпосылки
Вирус Influenza Саркоидоз
ВИЧ Амилоидоз
Другие предпосылки Болезнь Вильсона – Коновалова
Малярия Болезнь Гоше Случай спонтанного разрыва селезенки при беременности
Лейшманиоз (висцеральный) Цирроз
Сифилис Болезнь Крона
Echinoccocus sp. Полиартериит нодозный
Тиф Системная красноватая волчанка
Лептоспироз Панкреатит
Q лихорадка Ревматоидный артрит
Рецидивная лихорадка Гранулематоз Вегенера
Кандидоз

Возможность спонтанного разрыва гистологически обычной селезенки многими подвергается сомнению [2,13], создатели указывают на то, что практически всегда кропотливый сбор анамнеза и исследование Случай спонтанного разрыва селезенки при беременности выявляют травмы либо патологию селезенки. Orloff и Peskin (1958) [7] предложили 4 исследовательских аспекта, нужные для постановки диагноза настоящего спонтанного идиопатического разрыва селезенки, Crate и Payne (1991) [2] добавили 5-ый аспект: отсутствие анамнеза травмы либо необыкновенного физического усилия; отсутствие болезней, в каких задействована селезенка; отсутствие околоселезеночных спаек либо рубцов селезенки на операции, что подразумевает предыдущую травму Случай спонтанного разрыва селезенки при беременности либо разрыв; селезенка должна быть обычная при общем осмотре и гистологическом исследовании; отсутствие нарастания титра антивирусных антител, связанных с патогенами, вызывающими заболевания, связанные с вовлечением селезенки.

У нашей пациентки при кропотливом сборе анамнеза отсутствовали указания даже на наименьшую травму. К огорчению, мы не имели способности исследовать пациентку на Случай спонтанного разрыва селезенки при беременности все вероятные патогенны, приводящие к спленомегалии с неопластическим либо заразным поражением ретикулоэндотелиальной системы, но, размеры и внешний облик селезенки, также ее гистологическое строение было обычным, что, может быть, свидетельствует в пользу идиопатического разрыва. Можно представить, что резкое чрезмерное натуживание при запоре (так же как при кашле в работе Toubia et Случай спонтанного разрыва селезенки при беременности al. [13]), приведшее к неожиданному увеличению внутрибрюшного давления, содействовало появлению надрыва капсулы селезенки с следующей клиникой внутрибрюшного кровотечения, но, возможность такового механизма при отсутствии спленомегалии и при наличии гистологически неизмененной селезенки представляется непонятным. В заключении необходимо подчеркнуть, что при проведении дифференциальной диагностики обстоятельств внутрибрюшного кровотечения при беременности следует держать в голове Случай спонтанного разрыва селезенки при беременности про данное редчайшее суровое отягощение, которое, если остается нераспознанным, может привести к угрожающим жизни состояниям.

Литература

1. Ballardini P., Incasa E., Del Noce A., Cavazzini L., Martoni A., Piana E. Spontaneous splenic rupture after the start of lung cancer chemotherapy. A case report. Tumouri. 2004; 90(1): 144-146.

2. Crate I.D., Payne M.J. Is Случай спонтанного разрыва селезенки при беременности the diagnosis of spontaneous rupture of a normal spleen valid? J R Army Med Corps. 1991; 137: 50-51.

3. Debnath D., Valerio D. Atraumatic rupture of the spleen in adults. J R Coll Surg Edinb. 2002; 47: 437-445.

4. Imbert P, Rapp C, Buffet PA: Pathological rupture of the spleen in malaria: analysis of 55 cases (1958-2008). Travel Med Случай спонтанного разрыва селезенки при беременности Infect Dis. 2009; 7: 147-159.

5. Kyriacou A., Arulraj N., Varia H. Acute abdomen due to spontaneous splenic rupture as the first presentation of lung malignancy: a case report. Journal of Medical Case Reports. 2011; 5: 444.

6. Lieberman M., Levitt A. Spontaneous rupture of the spleen. Am J Emerg Med. 1989; 7: 28-31.

7. Orloff M.J., Peskin G.W Случай спонтанного разрыва селезенки при беременности. Spontaneous rupture of the normal spleen - a surgical enigma. Int Abstr Surg. 1958; 106: 1-11.

8. Renzulli P., Hostettler A., Schepfer A., Gloor B., Candinas D. Systematic review of atraumatic splenic rupture. Br J Surg. 2009; 96(10): 1114-1121.

9. Rice J., Sutter C. Spontaneous splenic rupture in an active duty Marine upon return from Iraq: a Случай спонтанного разрыва селезенки при беременности case report. Journal of Medical Case Reports. 2010; 4: 353.

10. Schmidt B.J., Smith S.L. Isolated splenic metastasis with primary lung adenocarcinoma. South Med J. 2004; 97(3): 298-300.

11. Smith W.M., Lucas J.G., Frankel W.L. Splenic rupture: a rare presentation of pancreatic carcinoma. Arch Pathol Lab Med. 2004; 128(10): 1146-1150.

12. Sugahara K., Togashi H Случай спонтанного разрыва селезенки при беременности., Aoki M., Mitsuhashi H., Matsuo T., Watanabe H., Abe T., Ohno S., Saito K., Saito T., Shinzawa H., Tanida H., Ito M., Takahashi T. Spontaneous splenic rupture in a patient with large hepatocellular carcinoma. Am J Gastroenterol. 1999; 94(1): 276-278.

13. Toubia N.T., Tawk M.M., Potts R.M., Kinasewitz G.T Случай спонтанного разрыва селезенки при беременности. Cough and spontaneous rupture of a normal spleen. Chest. 2005; 128: 1884-1886.

References

  1. Ballardini P., Incasa E., Del Noce A., Cavazzini L., Martoni A., Piana E. Spontaneous splenic rupture after the start of lung cancer chemotherapy. A case report. Tumouri. 2004; 90(1): 144-146.
  2. Crate I.D., Payne M.J. Is the diagnosis of spontaneous rupture of a Случай спонтанного разрыва селезенки при беременности normal spleen valid? J R Army Med Corps. 1991; 137: 50-51.
  3. Debnath D., Valerio D. Atraumatic rupture of the spleen in adults. J R Coll Surg Edinb. 2002; 47: 437-445.
  4. Imbert P, Rapp C, Buffet PA: Pathological rupture of the spleen in malaria: analysis of 55 cases (1958-2008). Travel Med Infect Dis. 2009; 7: 147-159.
  5. Kyriacou A., Arulraj Случай спонтанного разрыва селезенки при беременности N., Varia H. Acute abdomen due to spontaneous splenic rupture as the first presentation of lung malignancy: a case report. Journal of Medical Case Reports. 2011; 5: 444.
  6. Lieberman M., Levitt A. Spontaneous rupture of the spleen. Am J Emerg Med. 1989; 7: 28-31.
  7. Orloff M.J., Peskin G.W. Spontaneous rupture of the normal spleen--a surgical Случай спонтанного разрыва селезенки при беременности enigma. Int Abstr Surg. 1958; 106: 1-11.
  8. Renzulli P., Hostettler A., Schepfer A., Gloor B., Candinas D. Systematic review of atraumatic splenic rupture. Br J Surg. 2009; 96(10): 1114-1121.
  9. Rice J., Sutter C. Spontaneous splenic rupture in an active duty Marine upon return from Iraq: a case report. Journal of Medical Case Reports. 2010; 4: 353.
  10. Schmidt Случай спонтанного разрыва селезенки при беременности B.J., Smith S.L. Isolated splenic metastasis with primary lung adenocarcinoma. South Med J. 2004; 97(3): 298-300.
  11. Smith W.M., Lucas J.G., Frankel W.L. Splenic rupture: a rare presentation of pancreatic carcinoma. Arch Pathol Lab Med. 2004; 128(10): 1146-1150.
  12. Sugahara K., Togashi H., Aoki M., Mitsuhashi H., Matsuo T., Watanabe H., Abe Случай спонтанного разрыва селезенки при беременности T., Ohno S., Saito K., Saito T., Shinzawa H., Tanida H., Ito M., Takahashi T. Spontaneous splenic rupture in a patient with large hepatocellular carcinoma. Am J Gastroenterol. 1999; 94(1): 276-278.
  13. Toubia N.T., Tawk M.M., Potts R.M., Kinasewitz G.T. Cough and spontaneous rupture of a normal Случай спонтанного разрыва селезенки при беременности spleen. Chest. 2005; 128: 1884-1886.


sm-samuelson-p-ekonomika-i-specialnosti-mirovaya-ekonomika-moskva-mezhdunarodnie-otnosheniya-1997.html
sm-solso-rl-kognitivnaya-psihologiya-per-s-angl-6-e-izd-spb-piter-2011-589-s.html
sm-takzhe-128-139-220-221-223-225-230-823-uchebno-metodicheskij-kompleks-specialnosti-032001-65-dokumentovedenie.html